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利用お申し込み

 

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こちらから用紙をダウンロードしていただき、必要事項をご記入の上
弊社までFAXか郵送にてご返送ください。
FAX番号 : 0852-24-9206
〒690-0012 島根県松江市古志原4丁目19番43号 ケアハウス古志原ヒルズ宛
   
利用申込書
( 2016-02-25 ・ 49KB )
 

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メールでの申し込みをご希望であれば、下記フォームへ必要事項をご選択・ご記入の上
送信を行ってください。ご不明点や質問事項は備考欄へ記載頂けますと幸いです。
追ってお電話にて回答させていただきます。
   
フォーム
記入日
 
 
申込者
 
 
ふりがな
 

 ※例:やまだ たろう
 
居室の希望
 
1階  2階  3階  特別室  
 
希望日
 
 
生年月日
 
 
性別
 
男  女  
 
郵便番号・住所
 
 
お名前
 
 ※例:山田 太郎
 
申込理由
 
独り暮らし  住居が狭い  家族関係  
その他  


その他をご選択の場合は下の枠内へ記載をお願いいたします。
 
その他 記載欄
 
 
要介護度
 
要支援1  要支援2  
要介護1  要介護2  
要介護3  申請中  
 
日常生活について
 
移動  食事  入浴  排泄  
着脱衣  全て該当  該当なし  


日常生活において不安がある項目をご選択ください。
 
性格
 
 
対人関係
 
普通  拒否的  
 
精神状態
 
正常  障害あり  
 
問題行動
 
ない  時々  ある  
 
就労
 
している  していない  
 
受診中の医療機関
 
 
緊急時の搬送先
 
 
通院治療中の病気
 
 
最近5年にかかった病気
 

 ※例:骨折・長期入院・手術
 
障害
 
有  無  
有を選択された場合は詳細の記載をお願いします。
 
障害(詳細)
 

部位・手帳の有無・等級をご記入ください。
 
収入状況
 

年金額をご記入ください。
 
利用料金の支払方法
 
本人  一部保証人  全額保証人  
その他縁故者  
 
保証人(2名)
 

住所・氏名・連絡先・年齢・続柄・勤務先まで
詳しく記載をお願いいたします。

(注)保証人は必ず2名たてていただきますよう
お願いいたします。
保証人が2名立てられない場合は、ご相談ください。
 
備考
 

ご質問等ございましたら、こちらへ記入をお願いいたします。
 
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社会福祉法人 上口福祉会
〒690-0012
島根県松江市古志原6丁目8番10号
TEL.0852-21-6365
FAX.0852-21-5993
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